Vodenje zdravstveno dokumentacijo poročanja: pravil in zahtev

Vodenje dokumentacije medicinske poročanja je zdaj sestavni del zdravstvenih delavcev. V mnogih institucij, ustanovljenih posebnih arhivov za prispevke vseh vrst. Dalje, upoštevati postopek za ohranitev zdravstvene kartoteke.

Pregled

Pod zdravstvenih kartotek je treba razumeti kot sistem oblik ustaljenem vzorcu. Namenjeni so za snemanje rezultate diagnostičnih, terapevtskih, sanitarnih, preventivnih in drugih dejavnosti. Zdravstvene kartoteke se uporabljajo tudi za analizo in sintezo informacij.

oblika

Sprejeto na zvezni ravni, red "Na ravnanje medicinske dokumentacije" določa posebna pravila za obrazce, ki se uporabljajo v zdravstvenih ustanovah. Večina podatkov, zapisanih v različnih dokumentih. Na primer, je lahko zgodovina bolezni, je rezultat raziskave, recept, smer za diagnostiko ali zdravljenje, in tako naprej. Vodenje zdravstveno dokumentacijo poročanje vključuje polnjenje nekaterih delih tabel, grafikonov, in še več. Strokovnjaki morajo biti sposobni izpolniti standardnih obrazcih.

osnovni podatki

Vodenje dokumentacije medicinske poročanja izvedena z namenom zbiranja in povzame prihodnje informacije, kot so:

• Potni list in demografske podatke. To vključuje podatke o polnim imenom bolnik, leto in kraj rojstva, sorodnikov, specifičnost dejavnosti.
• Informacije o delovanju in strukturi zdravstvenih ustanovah. Odražajo specifično aktivnost organizacije. Na primer, morda podatke o možnosti posamezne institucije ali laboratorijsko diagnostično orodje.
• Statistično-upravljanje informacij. To je osnova za nadaljnje analize medstatistiki stanju, kot tudi parametri, ki označujejo dejavnosti zdravnikov, služb in institucij na splošno. Ti podatki vključujejo, na primer, je točnost diagnoze po razvrščevalcu WHO, trajanju bivanja bolnika pri zdravljenju, stopnjo bolnikovega učinkovitosti izterjave in tako naprej.
• Cilji. To vključuje informacije o finančnih in gospodarskih dejavnosti agencij.

poenotenje informacij

V vse podobne institucije ohranja osnovno medicinsko dokumentacijo seznam set, ki opredeljuje vrsto dokumenta (vloga, se prijavite, in tako naprej. D.), Format in čas njegovega skladiščenja. Vzorci obrazcev za registracijo in pravila za nadev iz albuma, ki ga je ministrstvo za zdravje je odobril. Obstajajo določena pravila primarne zdravstvene dokumentacije. Zagotavljajo za poenotenje papirjev. Obstoječe oblike zdravstvenih zapisov lahko bistveno olajša obdelavo podatkov. MZ Odobreni standardne obrazce, prilagojene za mehanske analize z uporabo računalnika.

Vodenje zdravstveno dokumentacijo za poročanje: temeljne naloge

Polnjena v skladu s standardi oblik odražajo obseg in naravo dejavnosti institucij. Vodenje zdravstvenih evidenc v kliniki, na primer, da je treba pri nadaljnjem načrtovanju aktivnosti za izboljšanje zdravja in pomoč državljanom. Poleg tega statistični podatki v pretoka kontrol zdravje na različnih ravneh. Upoštevanje pravil primarnih strokovnjakov medicinske dokumentacije prispevati k oblikovanju ustrezne ocene učinkovitosti dejavnosti institucij na splošno.

Ključni standardi za dokončanje

Med najpomembnejšimi zahtevami, ki veljajo za vodenje dokumentacije, vključujejo:

• Pravočasnost in popolnost evidenc.
• Zdravstvena pismenost.
• Pristnost.

Zdravstvene kartoteke - ta papir, ki ima izključno na sestanek storitev. V zvezi s tem bi morala biti na voljo za tiste, ki ga uporabljajo na strokovni ravni.

kartico bolnika

Šteje se, glavna medicinska dokument. Zemljevid začne na vsakega obiskovalca. Narava patologijo, pogostost in trajanje obiska, diagnoze, zdravljenje naloge ne vplivajo na zahteve za vzdrževanje zdravstvenih kartotek. Kot pravilo, polnjenje kartice se izvajajo vsakič, ko obiščete zdravnika. Strokovnjak omogoča informacije o pacientovih pritožb, dal diagnozo, zdravila predpiše, zdravljenjem in njegovo učinkovitost.

Posebnost kartice

Norme za polnjenje v tem dokumentu, kot tudi drugi dokumenti, zdravstvenih ustanovah, nameščeni v posebnem vrstnem redu, ki ga je ministrstvo za zdravje, 2004. Še posebej tiste, usposobljene za predpisano, da začasne podatke kot zemljevid in trajni. Slednje vključujejo morajo nekaj predmetov. Prvi je osebni podatki pacienta. Prav tako se prepričajte, da potrdite tabelo diagnoza risanje. Bila je na naslovnici kartice. Z stalnih poročil vključuje tudi podatke o invalidnosti in drugih hudih patologije. In končno, v morajo število točk, vključuje rezultate rednih pregledov. Ločen kartica za vsakega bolnika dati rojstev bolnišnico in bolnišničnih oddelkih. Poseben vzorec je napolnjena z evakuacijo.

povzetek izcedek

Vodenje zdravstvenih evidenc v ambulanti ne vključuje samo zbiranje podatkov neposredno v instituciji, ki obišče bolnika. Podatki zemljevid se evidentirajo in zdravljenje, ki je potekal na prostem. V ta namen je povzetek odvajanje. Če oseba med zdravljenjem v bolnišnici, je bila njegova karta, seveda, v tem obdobju v zavodu, kjer stoji na računu. Ker pravila zahtevajo zdravstvene kartoteke v to vključiti vse informacije o zdravju državljanov, je izvleček iz njegovo anamnezo. Razrešnica povzetek je prilepljena na kartico.

Vodenje zdravstvenih evidenc v bolnišnici

Med drugim je ministrstvo za zdravje ustanovljena vrednostnih papirjev v objekt izpolni poseben obrazec. So oblika 027 / l. Nadomešča povzetek razrešnice. Izpolnjen obrazec 027 / u je dana neposredno v bolnišnico. To potrdilo se uporablja tudi v primerih, ko je to potrebno za dopolnitev podatkov v zemljevid podatke iz drugega. nastanejo take razmere, še posebej, ko je obiskov bolnikov več kot eno agencijo. Ker se zdravstvene kartoteke zahtevajo pravila začnejo vedno na bolnika kartice, ne odpravi izven bolnišnici ali zdravstvenem domu, so oblikovane v takem primeru nekaj.

Funkcije za polnjenje

Dejstvo je, povzetek odvajanje, kot tudi oblika 027 / y, je kratka zgodovina bolezni. To je bil izdan po odpustu iz zavoda. Pravzaprav, zato je dokument imenuje - Razrešnica. To odraža rezultate zdravljenja. Treba je dejal, da je ta dokument, načeloma, je neke vrste epicrisis v najširšem pomenu besede. Slednji deluje kot sklep, določene sodbe o vzrokih za bolezni, in naravo procesa zdravljenja, bolnikovih sprememb stanju, rezultati zdravljenja, in tako naprej.

informacije

Ti dokumenti imajo svoje posebnosti. Iz drugih dokumentov se razlikujejo v usmerjenosti in neposredne komunikacije neposredno z bolniki. V zadnjem času, zaradi dejstva, da so izdelani za prenos bolnika na predstavitev na kraju povpraševanja. V svoji najbolj razvito obliko sestavljajo opisni referenčnega tipa. Vendar pa v praksi, od katerih ni veliko. Pomoč ponavadi imajo skrajšan pogled. Kot eden izmed svetlih primerov epicrisis zgoraj. Ali sklic na vrtec ali šolo.

Napake Skupna polnjenje

Med najpogostejše kršitve vodenja evidenc v zavodu, so naslednji:

• Študije odsotnost za hospitalizacije in predklinični diagnoze.
• Slabosti pri opisovanju pritožb, fizični pregled, medicinske zgodovine.
• Ni razloga za tiste ali drugih posegov.
• Neveljavni evidence registrske namenskih zdravil.
• Pomanjkanje zavedanja bolnika in njegovo prostovoljno soglasje k posegu.
• Nizka informacije epicrisis svetovanje zapise, dnevnike.
• Pomanjkanje sklicevanja na rezultate terapevtskih posegov.
• Neuspeh dokumentirati čas pregleda svetovalci bolnik ali zdravnik, kakor tudi, da imajo podatke kirurgije.
• Formalni narava omenjenih informacij, promiskuitete in polnjenje malomarnosti, kršitve kronologije v predstavitvi informacij. Odsotnost podpisa lečečega zdravnika ali vodja oddelka.
• Pomanjkanje podatkov o dinamično spremljanje bolnikov in mejnik epicrisis.

Opozoriti je treba, da je veliko dokumentov opisna, še zlasti, povzetek izcedek, ali pa neposredno z zgodovino bolezni potrebovali posebno veliko truda. Kljub temu, da je nemogoče narediti brez svojih postopkih polnjenja.

Na koncu

Zakonodaja, ki ureja zdravstveni sektor, se nenehno izboljševati. Ob upoštevanju mednarodnih standardov, sprejetih so bili novi predpisi za polnjenje in vzdrževanje računovodstva in poročanja dokumente v institucijah. Na ravni vlade za rešitev problema, ki ga zagotavlja zaposlenim najbolj učinkovitih orodij za zbiranje in povzemanje podatkov. Vendar pa želi država olajšati delo zdravnika, da ustvarijo pogoje, pod katerimi registracija ustreznih dokumentov ne motijo s svojo osnovno dejavnostjo in jo spodbuja. Pravilno vodenje zdravstvenih kartotek ima pomembno javno in družbeni pomen danes.